FORMULIR PENDAFTARAN PERMOHONAN IDENTITAS ANAK

PENGUSULAN KIS

Nama Pemohon *
No KTP / KK *
Nama Anak *
Status Anak *
Lokasi Kejari *
Fotokopi KK *
Fotokopi KTP*
Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan (asli) *
Surat rujukan dari puskesmas, Bidan atau Rumah Sakit RSUD*